Coronaformulier

Je naam

E-mailadres

Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

Hoesten
Neusverkoudheid
Koorts vanaf 38 graden
Benauwdheidsklachten

Heb je op dit moment een huisgenoot met een koorts en/of benauwdheidsklachten?

Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

Vormen jullie samen één huishouden of een gezin?

Geef je ons toestemming om bij uitbraak van het virus, je gegevens vrij te geven aan de GGD?

Heb je deze checklist naar waarheid ingevuld?

Vanwege de getroffen maatregelen werken wij met een 2-gangen keuzemenu afname per persoon. Bij het indienen van uw reservering gaat u hiermee akkoord, indien er vragen of opmerkingen over zijn kunt u telefonisch contact met ons opnemen; 030-6040901.

Coronaformulier

COLLEGA'S GEZOCHT